Para darse de alta en Internet usando nuestros servicios, rellene el siguiente formulario. TODOS los campos son obligatorios, excepto aquellos que estén señalados con un asterisco (*) que son opcionales. El alta será efectiva en las 24 horas siguientes.

	Nombre................:
	Apellidos...............:
	Contacto*..............:
	Domicilio................:
	Código Postal........:
	Población...............:
	Provincia................:
	Teléfono Particular.:
	Teléfono Empresa*..:
	NIF/CIF................:
	FAX*.....................:
	FAX*.....................:
	Tarifa.....................:	Trimestral 3.900 Pts Semestral 6.300 Pts Anual 11.400 Pts Trimestral+Módem 15.900 Pts Semestral+Módem 18.300 Pts Anual+Módem 23.000 Pts
	Forma de Pago......:	Domiciliación Bancaria Transferencia
	C.C.C...................:
	Titular de la Cuenta
	NIF/CIF................:
	Sistema Operativo..:
	Navegador*............:

 

A continuación debe introducir un Nombre de Usuario y una contraseña, que no debe superar los 14 caracteres. Además, para evitar que dicho nombre esté siendo utilizado por otro usuario, deberá facilitarnos otros Nombres de Usuario y Contraseñas. El primer Nombre que no esté siendo usado quedará como su Nombre de Usuario, y será el que utilice para realizar la conexión a Internet. El segundo Nombre junto con la correspondiente Contraseña, quedará como su Segundo Buzón de Correo.

Nombre de Usuario 1º		Clave 1º:
Nombre de Usuario 2º		Clave 2º
Nombre de Usuario 3ª		Clave 3º
Nombre de Usuario 4º		Clave 4º

¿Donde nos ha conocido?

Observaciones*:

 

Diseño y programación

todos los derechos reservados.